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Sep 16, 2023

彼女は手術のために数千ドルを前払いしなければならなかった、さもなければ双子を失うリスクを冒す必要があった : Shots

Di Renuka Rayasam Quando era incinta

から

による

レヌカ・ラヤサム

サラ・ウォルシュさんは双子を妊娠していたとき、重篤な合併症を患っていると診断され、専門医の診察を受ける前に数千ドルを前払いしなければならなかった。 ザック・ウィットマン/ KFF Health News キャプションを隠す

サラ・ウォルシュさんは双子を妊娠していたとき、重篤な合併症を患っていると診断され、専門医の診察を受ける前に数千ドルを前払いしなければならなかった。

双子を妊娠24週目だったサラ・ウォルシュさんがひどい腰痛を経験し始めたのは、2021年のレイバーデーの週末のことだった。

数日後の水曜日、フロリダ州ウィンターヘイブンの自宅近くの母子専門医は、ウォルシュさんを双胎間輸血症候群と診断した。この症候群は、複数の胎児が同じ胎盤を通じて不均等に血液を共有する場合に起こる稀な合併症である。 ウォルシュさんによると、医師は胎児に心臓の問題があるため、翌日の治療の準備をするように告げられたという。

彼女の産婦人科医は、すぐに手術をしなければ双子は周産期に死亡する可能性が高く、彼女も死ぬ可能性があると彼女に告げた。

両医師はウォルシュさんを約４時間離れた胎児外科医に紹介し、ウォルシュさんをこの病気の専門家だと説明した。

ウォルシュさんが出発の準備をしていると、外科医の診療所である胎児研究所から電話がかかってきた。 ウォルシュさんは、請求担当者から、ルーベン・キンテロ医師の診察を受ける前に、診察、手術、術後ケアの費用を全額支払う必要があると言われたと述べた。総額推定1万5000ドルだという。

ウォルシュ氏は保険に加入していたが、請求者は、外科医は民間の保険網に加入しておらず、支払い計画も提示していないと述べた。

ウォルシュさんは「涙があふれ出た」と語った。 「この子たちを失いたくない。」

彼女の母親は彼女にお金を与えることに同意し、ウォルシュさんも保険会社に電話し、保険会社はケアをネットワークに再分類できる免除を申請するよう彼女にアドバイスした。

水曜日遅く、ウォルシュさんと夫はコーラルゲーブルズの診療所近くのホテルにチェックインした。 翌朝、彼女は胎児研究所の事務員に自分のクレジットカードを渡し、次に母親のクレジットカードを渡しました。 キンテロ医師は、彼女の症例はステージ3に進んでおり、これは胎児の一方または両方に心不全を引き起こす可能性のある問題があることを意味すると述べた。

彼はその日遅く、約90分離れた病院で手術を受けた。 金曜日の朝、彼女は経過観察のため彼のオフィスに戻った。 次の数週間で、彼女はさらに 2 回の診察を受けました。

手術から約5週間後、ウォルシュさんは双子の女の子を出産した。 彼らは未熟でしたが、それ以外は健康でした。

それから彼女は保険金が支払われるのを待ちました。

その患者：サラ・ウォルシュさん（39歳）は、雇用主である全国新聞社を通じてテキサス州ブルークロスとブルーシールドの取材を受けている。

医療サービス：双胎間輸血症候群の治療のための胎児鏡レーザー手術、術前および術後の評価および X 線検査。

サービスプロバイダー:フロリダ州コーラルゲーブルズにある胎児研究所は、まれな妊娠合併症の治療を専門とする診療所です。

合計請求額:手術のための複数回の来院で 18,610 ドル。 手術前および手術後の診察。 そして潜在的な合併症のためのフォローアップ診察が 2 回ありましたが、最終的には追加の治療は必要ありませんでした。 ウォルシュさんは結局、自分と母親のクレジットカードに14,472.35ドルを預けることになった。 彼女の健康保険プランは最終的に胎児研究所に 5,419.44 ドルを支払いました。 ウォルシュさんは後に一部払い戻されたが、最終的には1万3000ドル以上を自己負担で支払った。

何が得られるか:ウォルシュさんのケースは、救急医療と待機医療の間の医療費請求のグレーゾーンに該当する。 ウォルシュさんは保険に加入していたにもかかわらず、双子を救うために緊急に必要だと3人の医師が主張した治療費の全額を前払い、自己負担で支払った。 そして彼女は、その外科医がネットワーク外のプロバイダーであることを知っていました。

ウォルシュさんは外科医が面会する前に支払う必要があると言われた数千ドルを20時間以内に集め、慣れない病院で手術を受ける準備をした。 「あの20時間はまさに狂気の沙汰だった」と彼女は語った。

ウォルシュさんが手術前にBCBSに電話したとき、代表者は、キンテロはいくつかの施設でBCBSのネットワークに参加しているが、個人診療所には参加しておらず、そこで彼女を評価するだろうと告げた。 胎児研究所の請求担当者であるローラ・カーシー氏は、KFFヘルス・ニュースに対し、同クリニックはメディケイド（フロリダ州の出生数のほぼ半数をカバーする）を受け入れているが、民間保険とは契約していないことを認めた。

キンテロ医師はKFFヘルスニュースとNPRへの声明で、「私たちの高度に専門化された診療所では世界中から患者が集まっている」と述べた。 「すべての医療プランに加入するのは現実的ではありません。治療費を全額支払うことができない患者には、ケースバイケースで CareCredit または代替の支払いプランを提供します。」

ウォルシュにはどちらの選択肢もありませんでした。 医療用クレジット カードである CareCredit の承認は、彼女の翌朝の手続きには間に合わなかったでしょう。 ウォルシュさんによると、胎児研究所は請求額の半分を前払いし、残りを時間をかけて支払うという彼女の要求を拒否したという。

カーシー氏は、前払いを要求するのは胎児研究所の「通常の慣行」だと述べた。 彼女は、彼らは請求慣行について透明性を持っており、潜在的な患者に事前に開示していると述べた。 支払えない人がいる場合、胎児研究所は別の選択肢を見つけるためにその人を紹介医の元に送り返すと彼女は語った。

ウォルシュさんは、BCBSの代表者が、ネットワーク内の医療提供者に会うことが不可能な場合に、ネットワーク外の医療提供者から緊急に必要なケアを受ける患者を対象とした免除を完了するようアドバイスしたと述べた。 ウォルシュさんには、BCBS が保険金請求をカバーするかどうかを事前に知ることができる保険会社の正式な事前承認プロセスを受けるために必要な数日、あるいは数週間の時間がありませんでした。 ウォルシュさんと母親は、BCBSが返金してくれることを期待して、胎児研究所に手術に関連して1万3000ドル近くを支払った。

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ウォルシュさんが出産する数週間前、ウィンターヘイブンの専門家はウォルシュさんを二度キンテロに送り返した。 どちらの場合もキンテロはウォルシュを評価し、それ以上の治療は行わずに彼女を帰宅させた。 彼女はこれらの訪問のためにさらに 1,475 ドル近くを支払いました。

ウォルシュさんは、BCBSが必要だとした書類をすべて入手するのに苦労したと語った。 11月初旬、彼女は診断を説明する医療上の必要性を示す手紙を受け取った。

キンテロ氏が署名したこの書簡には、双胎間輸血症候群は治療せずに放置すると患者の95％が流産する、と書かれていた。

しかし、ジョージア州立大学法学教授で法・健康・社会センター所長のエリン・ヒューズ・ブラウン氏は、ウォルシュさんの状況は連邦政府の請求保護の対象となるような緊急事態には数えられなかったと述べた。

ヒューズ・ブラウン氏は、ウォルシュさんは「たとえ頭に銃を突き付けられていたとしても、知りながらネットワークから外れた」ケアを求め、双子や自分自身の命を失う可能性について言及した。

ウォルシュさんの手術から数カ月後、昨年施行された連邦法「不意を突く法」は、ネットワーク外の医療提供者から、特定の環境、特に救急部門や救急センターでのみ不用意に救急サービスを受ける患者を保護するものである。 また、ネットワーク外のプロバイダーから受けられる緊急以外のサービスも対象となりますが、ネットワーク内の施設のみで提供されます。

ヒューズ・ブラウン氏によると、救急サービスへの公衆アクセスを義務付ける連邦法は病院にのみ適用され、オフィス内の個々の医療提供者には適用されないという。 費用について透明性があれば、医師は通常、新規患者を拒否し、希望通りの料金を請求することができると同氏は付け加えた。

「驚くべきことではないとしても、医療費は驚くべきものではない」とヒューズ・ブラウン氏は語った。

イェール・メディスンの推計によると、双胎間輸血症候群を治療する胎児鏡レーザー手術を実施できる病院は全国で約30～40の病院だけだという。

ウォルシュさんは、翌日の外科予約を彼女に紹介した専門医が、この地域の医療提供者の選択肢を 2 つだけ与え、そのうちの 1 社だけが彼女の州で開業していると語った。 それはコンディションに関する取り組みで有名なキンテロだった。 彼はウォルシュが必要とした処置の先駆者として知られており、同僚とともにキンテロ病期分類システムとして知られる症状の重症度を評価する方法も開発した。

しかし、フロリダには別の選択肢があることが分かりました。 専門家もBCBSも南フロリダ大学で治療を受ける可能性についてウォルシュさんには伝えなかった、と彼女は語った。 タンパにあるUSF保健モルサニ医科大学の助教授で母子医学の医師であるアレハンドロ・ロドリゲス博士によると、当時、彼女の州内でこの手術を実施できる施設はUSFだけだったという。 ロドリゲス氏は、USFは民間保険、メディケイド、メディケアを受け入れており、患者に治療費の前払いを要求していない、と語った。

「買い物をするという話はなかった」とウォルシュ氏は語った。 そして、医師らからは子供たちの命、そしてもしかしたら自分自身の命も差し迫った危険にさらされていると言われたため、お金を支払うことしか選択肢がないようだと彼女は語った。

「どんな親も『今後12時間でいくら集められるか、子どもたちの命を救うのに十分か』という選択に直面すべきではない」とウォルシュ氏は語った。

解決策:ウォルシュさんは、医療保険からの払い戻しを得るために1年以上を費やし、代理人がこの稀な新しい治療法に適切な請求コードを整理しようとしている間、彼女の複雑なケースを繰り返し説明してきた。 「医師が私の治療のために前払いで1万ドル以上を請求したことを誰も理解していませんでした」と彼女は語った。

ウォルシュさんは医療擁護者にも連絡を取り、キンテロ氏が正しく請求したと結論付けたと述べた。

ウォルシュさんの保険は、キンテロさんが手術を行ったネットワーク内の病院であるウェリントン地域医療センターをカバーしていた。

胎児研究所はまた、ウォルシュさんのケアをBCBSに申請し、自分たちが彼女に代わって申請していると彼女に伝えた。 BCBSは、ネットワーク内の病院でのキンテロの外科サービスを含む請求をネットワーク外の治療として処理し、請求された1万8000ドル以上のほんの一部をウォルシュに払い戻した。

彼女の「利益の説明」文書には、ウォルシュがキンテロの診療所の請求額とBCBSが支払った5,419.44ドルとのバランスを求めていると記載されていた。

ウォルシュさんは、BCBSがネットワーク内の他のプロバイダーへの妊娠関連の訪問をカバーしていると述べ、彼女の計画はすべての診断および検査産科ケアを完全にカバーしていると付け加えた。

2022年初め、胎児研究所はウォルシュさんに約1,282ドルの小切手を送付した。 KFFヘルス・ニュースと共有された診療所の記録によると、小切手は全額の料金の過払いを修正し、合計1万8610ドルに達し、ウォルシュさんの支払いとBCBSの払い戻しで全額が満たされたという。

ウォルシュさんは、他にいかなる補償も受け取っていないと述べた。

BCBSは、ウォルシュ氏が連邦医療のプライバシー保護を放棄したにもかかわらず、プライバシー上の懸念を理由に、ウォルシュ氏の件についてコメントすることを拒否し、これにより保険会社はこの件について記者と話すことが可能となる。

ウォルシュさんによると、KFFヘルスニュースの記者が保険会社に連絡した後、BCBSの担当者から電話があり、保険金請求が「エスカレート」していることを知らされたが、最終的には保険会社がネットワーク外だったため、払い戻しは「適切」であると判断したという。

保険会社は、彼女の残高全額が彼女のプランの自己負担限度額には適用されないと述べた。

要点:連邦政府の請求保護は、選択肢が少なく、比較検討する時間がほとんどない緊急の状況にある場合でも、ネットワーク外の治療を選択する患者を保護するように設計されていません。

そして、稀な症状を治療できるのは少数の専門医療提供者だけであることがよくあります。 この選択肢の少なさは、医師が救命手術のために前払いを要求するのは良いのかという倫理的な問題を引き起こすが、そうすることは合法であると専門家は言う。 多くのアメリカ人は一夜にして15,000ドルを集めることに挑戦するだろう。

「患者はできる限りのことをした」とヒューズ・ブラウン氏は語った。

さらに悪いことに、患者が前払いすると、医療提供者や保険会社が公正な支払いについて交渉したり、患者が償還を受けられるよう協力したりする動機がほとんどなくなる、と彼女は述べた。

この事例は、多くの状況において消費者保護が依然として不足していることを示しています。 「これは明日も起こる可能性がある」とヒューズ・ブラウン氏は語った。

Stephanie O'Neill は、このストーリーのオーディオ ポートレートに貢献しました。 KFF Health News の Emmarie Huetteman がデジタル ストーリーを編集し、KFF Health News の Taunya English が音声ストーリーを編集しました。 NPR のウィル・ストーンが音声とデジタルのストーリーを編集しました。

KFF Health News (以前は Kaiser Health News (KHN) として知られていました) は、健康問題に関する詳細なジャーナリズムを作成する全国的なニュース編集局であり、KFF の中核となる運営プログラムの 1 つであり、医療政策の研究、世論調査、およびジャーナリズムの独立した情報源です。 。